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  >拒绝本地居民,选择素质更佳的外地企业家;支持必要的裁员
  或辞退表现不力的员工;指定黄金地点作为商业用途,而非社
  会公 益性用途;或 提供成功的企 业家和经理人 丰厚的薪资等 。
  这类基于满足邻里间社会性需求而设的组织,很难把获利放在
  传统使命之上。
  致力 改变工作人力和 社区态度 社区型组织独特的优 势,
  在于它们对城中区的丰富知识和影响力,并运用这些优势协助
  商业发展。社区型组织能协助创造一个有利于商业运作,改变
  社区和劳动力态度的环境,并居中平息居民对新事业的抗拒心
  态。例如,当海湾银行(B a y B a n k)想在达彻斯特市开设新分
  行时,就靠当地的社区发展机构作为润滑媒介,让当地人抗拒
  这项计划的阻力减到最低。
  创造出工作准备和推荐就业系统 对于本地企业,社区型
  组织可以在预备、搜集和推荐等工作上,扮演主动的角色。对许
  多城中区的居民而言,一个迫在眉睫的需求是就业前的训练,这
  里面包含如沟通、自我发展与现场实务等。社区型组织可依它对
  社区的熟稔,对产业界提供这项密切的合作。例如东马萨诸塞都
  会联盟(Urban League of Eastern Massachusetts)就成立一个就
  业资源中心,迎接这项挑战。该中心提供工人基本的训练,客户
  服务、面试技巧,以及书写和表达沟通等特定领域的指导。 423
  第三篇
  以竞争力的方式来解决社会问题
  社区型组织也主动地开发出过滤和推荐系统,以协助城中
  区的居民。有些城中区的事业并没有大量雇用当地居民,其中
  涉及的理由很复杂,但大多与雇主过去遭遇到不愉快的经验有
  关,例如这些员工的工作态度散漫、无故旷工、不当的伤害求
  偿或吸毒等。一项对布鲁克林红湾区的研究指出,社会网络的
  重要性—也就是城中区通常缺乏非正式的就业推荐系统。1 这
  项研究发现,南布鲁克林公司(South Brooklyn LDC)这家当
  地的发展组织,就以与邻近商业发展关系的方式,协助当地居
  民寻找工作,并搜集和推荐员工给企业界。
  让商业性的据点更顺利地改善和发展 社区型组织(尤其
  是社区发展公司)可以在房地产上发挥它们的专业知识,并在协
  调环境清理、发展工商业用地上,扮演触媒的角色。譬如,波士
  顿的 鳕人广场街 坊发展公 司(Codman Squa re Neighbor hood
  Development Corporat ion),就是一个项目的重要成员,这个专
  家团队还包括波士顿市建设局、当地商人和卫生机构,它们共同
  促成3 6家企业迁入一个已经荒废的地区。这个团队运用社区组织
  的能力,协助商人组成协会,找出地方上的需求,以及企业所面
  对的障碍。这个团队与警察局沟通,增加当地巡逻警力,促使市
  长清除当地废弃建筑物、报废车辆和垃圾。在许多其他支持者的
  合力之下,这个团队完成了一个鼓励企业走入当地的项目。
  克服进步的障碍
  为了让美国荒芜的城中区起死回生,新的经济模型提供了
  竞
  争
  论
  424
  一个新而完整的方式。然而,认同并行动之余,挑战依然存在。
  民间部门、政府、城中区居民和一般大众,对城中区仍存有偏
  见。这会导致改变的速度缓慢。对许多投入社会工作多年,对
  企业获利持质疑态度的人而言,放弃原有观点,重新以经济观
  点来思考城中区,是件令人不快的事情。原本习惯游说政府争
  取更多经费补助的社运人士,也很难转变为以战略创造财富的
  思考模式。习惯以社会福利观点争取地方选票的民选官员,更
  会抗拒修法、重新分配资源以及政府再造工作。政府本身则很
  难放弃过去所累积的力量与控制权。地方领导人一手建立社会
  福利组织,与经营杂货店的商人,对于新的权力中心都会有芒
  刺在背的感觉。而从旧式社区组织和抗争出身的地方政客,也
  必须涉足企业和居民之间的合作议题,而这是他们所不熟悉的
  领域。
  无论是个人或组织,这些挑战都是困难的。尽管如此,在
  振兴城中区经济上,民间部门、政府和社区型组织,都扮演重
  要的新角色。商人、企业家和投资人必须扮演领导角色,社运
  人士、社会服务机构和政府官僚体系必须支持他们。以理性经
  济战略来淘汰过时不合成本做法的时代已经来临。
  注释:
  1。 参见Philip Kasinitz 和 Jan Rosenbe rg《为什么创业园区不起作用:
  布鲁克林邻近地区的启示》,City Journal; 1993年秋季号,第6 3-6 9页。
  425
  第三篇
  以竞争力的方式来解决社会问题
  迈克尔·波特(Michael E。 Porter)
  伊莉莎白·奥姆斯特德·泰斯柏格
  (Elizabeth Olmsted Te i s b e r g)
  维吉尼亚大学达登企管研究所的副教授。泰斯柏教授的研
  究和咨询,专精于高科技和医疗产业的创新价值和战略机会分
  析。她是《M B A概论》(The Portable MBA)的作者之一,并在
  许多专业刊物上发表文章。她获斯坦福大学机械工程硕士和博
  士学位,任教达登企管研究所之前,曾在哈佛商学院任教8年。
  格雷戈里·布朗(Gregory B。 Brown)
  亚当哈克尼斯与西尔公司(A d a m s,Harkness & Hill,I n c)
  医疗事业的负责人。该公司是一家坐落于波士顿,为新兴企业
  服务的投资银行。布朗博士曾在维克多国际证券公司(Ve c t o r
  Secur ities Interna tional)服务。他也是美国医学研究院的院士,
  专长是胸腔和血管外科手术,并且担任纽约州尤蒂卡市圣伊丽
  莎白医院手术部门的董事长。布朗博士曾成立,并且是纽约中
  央I PA(Central New York IPA)的首任总经理。这是一家I P O模
  式的健康医疗组织。布朗博士是耶鲁大学文学士,纽约州立大
  学上州医疗中心(SUNY Upstate Medical Center)医学博士,并
  且是哈佛商学院的工商管理硕士。
  第十二章 医疗业的竞争力
  美国的医疗改革与经济现实有所冲突。大多数提案着眼于
  减少浪费与无效率,提出彻底节约成本的措施。当前政治辩论
  的核心则是,这些节约下来的金额,是否能弥补那些医疗普及
  的成本。不过,如果问及改革者的目的是否真的是要彻底解决
  美国医疗业的痼疾,则答案恐怕是未必如此。
  正确 的问题,也 是一直在医疗 辩论中付之 阙如的课题是 :
  如何能在一段时间内,达成大幅而持续的成本缩减。为了发展
  出全新的方式来面对疾病防治、新的服务方式,和提供更具成
  本效益的设备等问题,应采取哪些作法?
  答案就在于,企业从过去2 0年的竞争中所学得的重要教训。
  产业发展的动力其实一样:竞争迫使企业提供客户更多的价值。
  这个持续的品质改善和降低成本的基本动力,就是创新。医疗
  产业如果缺乏持续创新的诱因,短期性节约成本将被迅速老化
  人口的医疗需求、期待更广泛的医疗保健项目,以及美国人不
  能忍受低品质医疗服务的需求所冲倒。无可避免地,创新停滞
  的失败,只会带来低品质或范围更有限的医疗服务,这两种都
  是大家所不想见到的结果。
  在医疗改革的说法中,有一项被误导的假设,那就是认定
  技术是主要的敌人。这项假设认为,技术造成成本上扬。问题
  是,改革者忽略创新的重要性;或更糟的是,试图去降低创新
  的速度。事实上,由严苛竞争所推动的创新,乃是改革成功的
  关键。尽管医疗在很多方面有其独特性,但是在竞争方面,它
  与其他产业并没有差别。美国可以在不牺性品质的情况下,达
  成医疗普及和成本降低的目标;但前提是,让整个医疗体系的
  各个层面都具有竞争力。
  竞
  争
  论
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  医疗业的竞争力出了什么问题?
  与 其他 工业化 国家 相比 ,美 国的医 疗体 系已 存在更 多的
  竞 争。令 改革 者困扰 的是 ,竞 争虽然 引发 产品品 质的 改革创
  新 ,却在 成本 面上明 显严 重失 败。仔 细观 察可以 发现 ,并不
  是 竞争导 致问 题,而 是贯 穿整 个体系 的诱 因被扭 曲, 造成竞
  争 规则根 本派 不上用 场。 尽管 生产能 力过 剩,这 个行 业的收
  费 依然 偏 高; 尽 管技 术已 被 普遍 应用 , 但是 价 格依 然昂 贵 。
  医 院和医 生品 质平平 ,甚 至无 法提供 高品 质的服 务时 ,却敢
  漫 天叫价 ,而 且照样 能在 这个 行业生 存。 直到最 近, 这个行
  业 的创新 动机 ,仍是 以提 高成 本或无 视成 本的提 高品 质为出
  发 点。改 革要 成功, 首先 要从 理解这 套体 系如何 创造 缺乏生
  产力的竞争诱因开始。
  诱因让第三责任人成为病人和医疗院所的敌人
  在大 多数产业中 ,消费者是决 定为产品或 服务付费的人 。
  在医疗体系内,采购决策、付费和服务的账单却被区隔开。如
  此一来,这个体系内有好几层顾客:雇主,他要为员工买医疗
  保险;第三责任人,例如保险公司与健康医疗组织(H M O S),
  它们付款给为投保者提供医疗服务的机构;病人,得到医疗服
  务 的人; 另外 是医生 ,他 决定 或建议 病人 要接受 哪种 检查或
  治疗。
  在医疗保健(Health Care)体系中,每个层面的顾客都有 429
  第三篇
  以竞争力的方式来解决社会问题
  不同的思考,雇主希望以最低保费提供员工起码保障或合约的
  规定。第三责任人考虑的是,如何让病人的医疗开支低于所收
  到的保费。有保险的病人在乎的是,不计成本地找到品质最好
  的 医疗服 务。 扮演咨 询角 色的医 生, 则极 力想提 供更 多的服
  务。
  由于第三责任人对投保病人的帐单并没有法律责任;因此
  病人才是最后的付费者。他们之间的利益冲突,形成第三责任
  人可 能在病人需要 昂贵治疗时, 在保险涵括项 目上浑水摸鱼 ,
  尽可能否决付费需求。拒绝付费的诱因也让第三责任人与医疗
  院所间出现对立。因为医院需要由第三责任人或病人付费。如
  此一来,医院把宝贵的资源消耗在催收账单上,并避免接受保
  险公司拒绝理赔的病人。
  然而,在第三责任人、病人和医疗院所之间的冲突并不是
  必然的。第三责任人应该从改善医疗结果与成本降低当中获益,
  而不是将付费责任转嫁给病人或医疗院所。他们应该找出良好
  医疗服务,而且价格较低的高品质医院。研究显示,较佳品质
  的医 疗,其成本反 而较低,因为 它们具有有经 验的医疗团队 ,
  会带来效率、较低的复杂性,与较佳的长期效果。1 比方说,美
  国保 诚保险公 司估计, 通过其品 质计划研 究所(Inst i tutes of
  Quali ty Program)以设备、人员、资信、流程与以往结果为基
  础,清查现有的资料,将骨髓移植的病人送往高品质的医疗院
  所,结果节省了2 0 %以上的成本。最近这类计划也获得极大的
  回响:保险业者新的压力,在于找出降低成本的方法,而非拒
  绝理赔。
  竞
  争
  论
  430
  病人不在乎价格
  在生命受到威胁或紧急情况之下,病人和其家属很少计较
  金钱。但即使是在定期和特别的医疗服务,或选择保险计划时,
  大多数病人也很少考量成本的问题。病人也很少掌握相对价格
  的信息;他们很少比较医院,也不敢询问医疗价格,因为怕冒
  犯手操生命大权的医生。
  事实上,大多数人是在不考虑价格下选择保险计划。有时
  候企业员工完全不必支付保费;只有在部分情况下,要付费的
  雇主基于荷包的考虑,会属意保障较少但比较便宜的健康保险
  计划。然而,如果降低价格并不能提高市场占有率,更具效率
  的保险计划或保险业者,就不太有降低成本的诱因。还有,一
  个人一旦投保,目前的体系会使病人缺乏价格敏感度,包括病
  人去哪家医院做手术、配药或拿诊断证明等。共同付费和扣除
  额的办法,只能在病人能选择医疗院所的情况下,发挥某种程
  度的补偿作用。
  在当 前的体系下 ,即使病人有 权决定,也 没有选择可言 。
  通常,病人一旦选择某位医生、健康保险计划或医院之后,其
  他的选择如检验室、影像设施或专业检验员等都是早已决定了
  的。对管理医疗组织和医疗网络而言,此点尤其重要。
  所有病人能作的选择是看诊的次数,共同付费让价格变成
  这些决策的一项因素。近年来对医疗成本更加关心的结果,已
  造成了增加共同付费的方式,以降低保费和减少重大治疗的过
  度使用。
  431
  第三篇
  以竞争力的方式来解决社会问题
  散沙型的客户缺少谈判力量
  完整竞争的特色,在于有足够力量的顾客,督促医院改善
  品 质,同 时降 低成本 。然 而一盘 散沙 式的 客户, 力量 就大为
  减低。
  美国有1 500个不同的第三责任人,像保险公司和健康医疗
  组织,分散在大约两百个地区。一般情形是,一个地区只要有
  大约3至1 2个第三责任人—这个数字随地区大小而有变化—
  便可算是当地医院、医生或其他医疗院所的主要“客户”;而
  其他的第三责任人和病人,并没有太多议价的力量。此外,在
  现行体系下,病人与其保险公司或第三责任人,也没有太多的
  议价力量。
  由于许多第三责任人有不同的政策、程序和表格,以供退
  款之用;所以病人和第三责任人的松散关系,不仅限制了竞争
  的压力,也拉抬交易成本。冗长的制式表格、不同的报告需求,
  和因应表格和要求而生的官僚作业,造成高昂的行政成本,几
  乎占了医疗开支的2 5 %之多。2
  医疗院所、病人和第三责任人缺乏信息
  医疗保健客户也缺乏信息的管道,此种信息可改善决策和
  对医 院施压,改良 医疗结果和降 低成本。在大 多数的产业中 ,
  客户可比较产品表现和同等产品的价格。以汽车买主为例,他
  们能试车,到不同车行询问价格,分析自己和朋友过去的经验,
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  以及在相关出版品中找到关于成本、利润、品质与可靠度的评
  鉴,以及折旧后价值等信息。
  医疗业的情况截然不同。病人、第三责任人、推荐医生手
  边并没有对品质,或某特定医生、过程、治疗流程,或医院的
  价格/品质关系的评估标准。宾夕法尼亚州医疗成本制约委员会
  (Pennsylvania Heal th Care Cost Containment Council)的数据发
  现,医生和病人是处于持续推荐和使用的关系;与邻近竞争者
  相比,成果不佳而收费较高医院的服务照样能生存。由于许多
  医疗保险合约是一次敲定,病人无法根据过去经验行事。3 他们
  通常只接受某位医生的专业意见,这些建议的品质通常也很难
  判断。
  即使在小心管理下,假设把关的医生肯告知有哪些治疗方
  式可 供选择,病人 仍然缺乏最佳 治疗方式和优 良医院的信息 。
  更糟糕的是,医生通常建议病人在一群被认可的医院之间选择,
  但是这些名单仍是由行
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